Leben retten mit Checklisten? Check!

Scheitern als Chance

Es ist der 30. Oktober 1935. Auf dem Flugplatz von Wright Field in Dayton, Ohio beginnt die letzte Phase der Evaluierung der Kandidaten für den neuen Langstreckenbomber der US Air Force. Neben Martin und Douglas hatte auch Boeing eine Maschine im Renen, das Model 299. Auf dem Papier hatte diese Maschine die Konkurrenten hinweg gefegt: schneller als der alte Bomber, die doppelte Reichweite, mehr Bombenlast und robuster. Es sah aus, als würde der Evaluierungsflug ein Schaulaufen werden.

Major Ployer P. Hill als Pilot und Donald Putt als Co (der die früheren Testflüge durchgeführte) rollen den Taxiway entlang zur Startbahn. Der Bomber beschleunigt, hebt ab und beginnt mit dem normalen Steigflug. Plötzlich steigt die Maschine steil nach oben, die Strömung reisst ab. Der Bomber kippt über den Flügel und zerschellt auf dem Boden. Das Wrack explodiert in einer Flammenhölle. Von den fünf Personen an Bord überleben drei schwer verletzt, zwei, darunter auch Pilot Hill, kommen in den Flammen um. Die Untersuchung des Flugunfalls ergibt als Ursache menschliches Versagen (pilot error). Es war Hills erster Flug mit der Maschine, die wesentlich komplexer war als die alten Bomber.

Vier Triebwerke, Elektrik, Hydraulik, neue Bedienelemente, das konnte niemand nach einer kurzen Einweisung im Kopf behalten. Hill hatte den Überlick verloren, der mit anwesende Cheftestpilot von Boeing hatte noch versucht, die falsche Bedienung des Höhenruders zu korrigieren, kam aber nicht an die Steuerlemente. Das wars. Die Army erklärte die Maschine des Mitbewerbers zum Sieger und Zeitungen schrieben über die Maschine von Boeing als «zu viel Flugzeug für einen Mann». Die Firma schrammte haarscharf am Bankrott vorbei.

Immerhin, etwa ein Dutzend Maschinen wurde nach viel Lobbyarbeit gnädigerweise als Testmaschinen bestellt und im Sommer 1937 in Virginia stationiert. Boeing, das Kriegsministerium und der Kongress machen dem Geschwader klar, dass der kleinste Vorfall das Aus für das Modell 299 bedeuten würde. Die Maschine, die ein Reporter Anfang der 30er noch als fliegende Festung glorifiziert hatte, stand auf der Kippe. Die Crews versuchten, eine Lösung zu finden. Es war klar, dass noch mehr Training und noch mehr Drill das Problem nicht lösen würden. Wenn einer der erfahrensten Piloten das Flugzeug in den Boden fliegt, wer sollte dann mehr Kompetenz mitbringen? Es durfte nicht das Kleinste vergessen werden.

Das Ergebnis war eine sogenannte «Checkliste», eine abzuhakende Liste von Punkten, welche die Cockpitbesatzung durchzugehen hatte. Tatsächlich waren es vier simple Listen: Start, Flug, vor der Landung und nach der Landung. Durch diese Listen, das rigorose Bestehen auf der Abarbeitung der Listen und viel Übung schaffte es das Geschwader, mit den Testmaschinen 1.8 Millionen Flugmeilen ohne einen Zwischenfall zu absolvieren. Die Maschine war nicht zuviel Flugzeug für einen Piloten, sie war einfach ein modernes, hochkomplexes Stück Technik. Zu umfangreich für die Routine des Piloten hätte die Sache besser getroffen.

Schlussendlich war die U.S. Army überzeugt und orderte insgesamt weit über 12000 Maschinen, die dann B-17 genannt wurde und mit dem Spitznamen «Flying Fortress» das Rückgrat der amerikanischen Bomberverbände im zweiten Weltkrieg bildete. Vorher der B-17 (und auch noch bis zu den 50er Jahren) war das Fliegen ein Abenteuer für wagemutige Männer. Ein alter Doppeldecker brauchte keine Checkliste, sondern den Rockstar-Piloten. Erst nach dem Ende des Krieges begann der Wandel vom Wagemut zur Risikovermeidung, der Verfestigung von bewährten Prozeduren in Checklisten und heute ist Anlassen der Triebwerke undenkbar ohne die Abarbeitung einer entsprechenden Checkliste.

Betrachtet man die Entwicklung der Luftfahrt, dann ist klar, wie entscheidend die Erfindung der Checkliste für die Sicherheit war. Beeindruckend an Checklisten ist oft ihre geradezu provozierende Einfachheit, die gerade die Rockstar-Typen unter den geplanten Benutzern der Checklisten oft zu verächtlichen Bemerkungen hinreißt. «Sowas habe ich nicht nötig», heißt es dann oft. In Wirklichkeit ist die Checkliste im Umgang mit komplexen System eines der besten Arbeitsmittel, um Fehler zu vermeiden und den Kopf von Routineaufgaben zu befreien.

Leben retten statt Nobelpreis

Ein anderes Beispiel ist die Medizin. Auch hier können simple Checklisten Leben retten und Millionen an Aufwand einsparen. Nun ist die Medizin ein Bereich, gegen den das Fliegen eines viermotorigen Bombers wie Kinderkram aussehen kann. Tausende von Symptomen und Krankheitsverläufen, Komplikationen, individuelle Patientengeschichten – wie sollte in diesem Dickicht aus Möglichkeiten eine einfache Checkliste wesentliche Verbesserungen bringen?

Dr. Peter Pronovost, ein Intensivmediziner am Johns Hopkins, begann 2001 trotzdem. Er beschränkte sich auf einen bestimmten Bereich, die bakterielle Infektion an Kathedern. Nach zehn Tagen litten durchschnittlich elf Prozent der Patienten an einer Infektion. Dr. Pronovost schrieb fünf einfache Punkte auf ein Blatt:

  1. hat sich der Mediziner die Hände mit med. Seife gewaschen?
  2. wurde die Haut des Patienten desinfiziert?
  3. ist der Patient mit sterilen Tüchern abgedeckt?
  4. trägt der Mediziner Mundschutz, Handschuhe und OP-Kittel?
  5. wurde der Katheder nach dem Setzen steril abgedeckt?

Nichts, wofür man den Medizinnobelpreis bekommt, eher gesunder medizinischer Menschenverstand. Dennoch beobachteten die Krankenschwestern in einer ersten Studie, dass etwa ein Drittel der Ärzte mindestens einen Schritt vergaßen! Daraufhin wurde die Abarbeitung der Checkliste verbindlich und die Schwestern durften Ärzte stoppen, die einen Schritt vergesse würden.
Das Ergebnis: nach zehn Tagen durchschnittlich 0 Infektionen! Mit einer simplen Fünf-Punkte-Liste!

In einer neuen Studie der Weltgesundheitsorganisation wurde dies ebenfalls wieder deutlich (hier der Link auf einen deutschen Text). Eine einzige Seite mit 19 Punkten, die zu drei Zeitpunkten während einer Operation abgearbeitet werden, senkt die Komplikationsrate von 11 auf 7 Prozent. Die Mortalitätsrate ging um 40% zurück! In den letzten fünfzehn oder zwanzig Jahren ist die Medizin komplexitätstechnisch wohl am «Modell Boeing 299» angelangt. Die Komplexität des heutigen klinischen Umfelds ist mittlerweile zu groß, um alle Einzelheiten im Kopf zu behalten. Das sollen die Ärzte auch gar nicht, die in Checklisten abgelegte Routine macht den Kopf frei für medizinische Problemlösungen. Aber gerade hier haben sich auch viele Mediziner kritisch zu solchen Checklisten geäußert, mit den gleichen Argumente, die damals die Piloten vorbrachten: das habe ich nicht nötig, es gibt keine gesicherten Daten zum Nutzen und so weiter.

Rockstar Developer anyone?

Auch in der IT (wo glücklicherweise das Risiko für den Schaden am Menschen im Normalfall weitaus geringer ist als in der Intensivmedizin) sind wir an einem Punkt angelangt, an dem bestimmte Dinge nicht mehr in der Hektik des Tagesgeschäfts aus dem Kopf oder durch Erfahrung gehandhabt werden können. Die weitreichenden Auswirkungen eines landesweite lahmgelegten Zugverkehrs, zusammenbrechender Logistikketten oder von internationalen Datennetzen sind alle schon erlebt worden und in vielen Fällen ist das berüchtigte menschliche Versagen kein Versagen, sondern ungenügende Optimierung der Arbeitsumgebung.

Auch in der Softwareentwicklung gibt es noch genügend Rockstars, die es nicht nötig haben, Checklisten zu benutzen. Unsere technisierte Umwelt wird zunehmend komplexer und die Notwendigkeit, gefährliche Tätigkeiten zu entschärten, steigt immer weiter. Eine Checkliste ist kein Allheilmittel, aber wie die oben genannten Beispiele zeigen oft ein Ansatz zu signifikanten Verbesserungen mit minimalem Aufwand. Der oft vorgebrachte Aufwand, den Papierkram zu lassen und sich um das Problem zu kümmern erinnert mich oft an einen Ertrinkenden, der vor lauter Um-Hilfe-Schreien nicht zum Paddeln kommt.

Einschränkungen können befreien, auch wenn sie in Form von Checklisten oder Standardvorgehensweisen darherkommen. Dann haben wir den Kopf frei für den anderen Teil, der zum Meistern unserer komplexen, informationsgefluteten Umwelt benötigt wird: Kreativität, Intuition und Ideen.

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